김형재의 청능재활 블로그 : 스타키보청기 분당-용인 난청센터

소음은 청각으로 느끼는 감각 공해로써 물리적 현상으로 정의됩니다. 소음은 피해범위가 좁아 국지적이며, 소음이 발생할 때만 느끼는 일과성인 경우가 많습니다.

소음은 인체에 생리적ㆍ심리적 영향(대화방해, 수면방해) 및 작업능률을 저하시킵니다. 인체에 미치는 영향은 단기적과 장기적으로 구분이 가능합니다. 단기적 영향은 심장박동수의 감소경향 및 피부의 말초혈관 수축 현상, 호흡의 크기가 증가, 소화기 계통에 영향을 미칩니다.

장기적인 영향은 내분비선의 호르몬 방출에 의합니다. 이에는 혈행장애와 스트레스가 있으며, 혈행장애는 심장과 뇌 등에 영향을 미칩니다. 스트레스는 위장과 대장 등 소화기장애와 호흡기에 영향을 줍니다.

그렇다면 이렇게 인체에 중차대하게 영향을 미치는 소음은 어떻게 측정이 가능할까요?

소음측정계는 간이소음계, 보통소음계, 정밀소음계 등이 있는데, 환경부는 고시에서 소음을 측정하는 데 사용되는 소음계의 기본 구성을 아래와 같이 제시하였습니다.

1. 마이크로폰(microphone)

마이크로폰은 지향성이 작은 압력형으로 하며, 기기의 본체와 분리가 가능하여야 한다.

2. 증폭기(amplifier)

마이크로폰에 의하여 음향에너지를 전기에너지로 변환시킨 양을 증폭시키는 장치를 말한다.

3. 레벨레인지 변환기

측정하고자 하는 소음도가 지시계기의 범위 내에 있도록 하기 위한 감쇠기로서 유효눈금범위가 30 ㏈ 이하가 되는 구조의 것은 변환기에 의한 레벨의 간격이 10 ㏈ 간격으로 표시되어야 한다. 다만, 레벨 변환 없이 측정이 가능한 경우 레벨레인지 변환기가 없어도 무방하다.

4. 교정장치(calibration network calibrator)

소음측정기의 감도를 점검 및 교정하는 장치로서 자체에 내장되어 있거나 분리되어 있어야 하며, 80 ㏈(A) 이상이 되는 환경에서도 교정이 가능하여야 한다.

5. 청감보정회로(weighting networks)

인체의 청감각을 주파수 보정특성에 따라 나타내는 것으로 A특성을 갖춘 것이어야 한다. 다만, 자동차 소음측정용은 C특성도 함께 갖추어야 한다.

6. 동특성 조절기(fast-slow switch)

지시계기의 반응속도를 빠름 및 느림의 특성으로 조절할 수 있는 조절기를 가져야 한다.

7. 출력단자(monitor out)

소음신호를 기록기 등에 전송할 수 있는 교류단자를 갖춘 것이어야 한다.

8. 지시계기(meter)

지시계기는 지침형 또는 디지털형이어야 한다. 지침형에서는 유효지시범위가 15 ㏈ 이상이어야 하고, 각각의 눈금은 1 ㏈ 이하를 판독할 수 있어야 하며, 1 ㏈ 눈금간격이 1㎜ 이상으로 표시되어야 한다. 다만, 디지털형에서는 숫자가 소수점 한자리까지 표시되어야 한다.

이상에서 환경부 고시 소음·진동 공정시험기준에 명시된 소음측정계(소음계)를 알아보았습니다. 스마트폰에 각종 소음 측정 어플(앱)들이 많이 있습니다만, 정확도가 상이하기에 표준 소음계와의 비교를 통해 가능한 정확한 어플(앱)을 선택하여 간이적으로 측정하는 용도로 사용하기를 권해드립니다.

소음측정계를 통한 현재의 소음 수준 파악! 이는 소음성난청 예방의 출발입니다. ^^

한의학에서 귓바퀴는 인체의 각 기관이 모여 있는 것으로 알려져 있고 각 부위마다 해당되는 오장육부가 있어 질병에 따라 침을 놓을 위치가 각기 다릅니다.

청각학에서는 귓바퀴는 (말)소리를 듣는 최초의 기관이면서 소리를 집음하는 아주 중요한 기능을 합니다.

보청기 또는 인공와우(cochlea implant)용 이어몰드를 제작하거나, 음악가용, 소음차단용, 수면용 및 수영용귀마개를 제작하다보면 형태가 아주 중요합니다. 이때 형태는 귓바퀴의 착용 위치에 따라 결정됩니다. 이러한 착용 위치를 결정하기 위해서는 귓바퀴의 상세 구조 이해가 필요합니다. 실제로 고막형 보청기를 촬영한 귓바퀴 사진을 통해 각 부의 주요 명칭을 알아보았습니다. 상세 내용은 사진을 참조 바랍니다.

이(갑)개정, 이(갑)개장, 삼각와는 보청기, 이어몰드, 귀마개 등의 크기를 결정하는 주요 포인트가 되겠습니다.

이어몰드의 형태는 장착 위치 및 형태에 따라 크게 5가지로 구분이 됩니다.

외이도(canal) 입구에만 장착이 되는 형태의 이어몰드부터 귀바퀴(=이개) 안쪽 즉, 이개정(cavum conchae)과 이개강(cymba conchae) 전체를 채우는 모양에 이르기까지 다양합니다.

카날형, 카날락형, 하프쉘형, 쉘형, 스케레톤형과 같이 명명됩니다.

1) 카날형 이어몰드

외이도 입구에 착용되며, 고막형 보청기 정도의 소형 크기입니다.

2) 카날락형 이어몰드

카날형과 비슷하며, 외이도의 움직임에 따라 빠지는 것을 막기 위한 옵션이 추가됩니다.

3) 하프쉘형 이어몰드

외이도 입구와 이개정(cavum conchae) 일부에 착용되며, 귀속형보청기 정도의 크기입니다.

4) 쉘형 이어몰드
외이도 입구 일부와 이개정(cavum conchae) 및 이개강(cymba conchae)을 채우는 형태입니다.

5) 스케레톤형 이어몰드

쉘형과 유사하나, 이개정(cavum conchae) 일부가 비어있어 착용감을 개선시킨 형태입니다.

Central Institute for the Deaf(CID)는 데프 아동(deaf, 농아)이 소리를 듣고, 말하고, 글을 읽을수 있도록 1914년 설립된 교육기관입니다. 1955년 Hirsh 등에 의해 CID 일상생활 문장이 개발되었고 그 이후 유효성 검사 등을 통해 수정되면서 데프 아동 교육에 사용되어 왔습니다. Hearing in Noise Test(HINT)는 간단한 회화체 문장을 이용하여 소음이 없는 경우와 있는 경우에서 각각 언어 인지도를 평가하는 검사입니다.

각각의 평가 도구는 국내 현실에 맞게 개발되어 KCID와 KHINT로 재탄생하였는데, 그 내용과 의의를 아래 표로 정리하였습니다.

“한국 CI 의료보험 대상 : KCID 50% 이하”

“미국 CI 대상 : 최적보청기 착용 HINT50%(@무소음)이하”

1. ABR (Auditory Brainstem Response) : 청성뇌간반응

2. ASSR (Auditory Steady-state response) : 청성지속반응

3. PTA (Pure tone audiogram) : 순음청력도

4. BOA (Behavioral Observation Audiometry) : 행동관찰 청력검사

5. K-CID (Korea-Central Institute for Deaf) : 문장언어평가

6. SDS (speech discrimination score) : 어음명료도

7. CAP (Categories of Auditory Performance) : 청각수행능력의 범주화

8. It-MAIS (Infant & Toddler- Meaningful Auditory integration Scale) : 영유아-청각통합능력검사

‘감각 신경성 난청 등 상병으로 검사결과가 서로 상이한 경우에 실시한 인공와우이식 인정여부’제하의 진료심사 결과를 세밀히 검토해보면 인공와우 이식수술에 대한 보험급여 지급는 PTA, ABR, ASSR 검사 항목의 검토를 통해 수술 전 검사의 신뢰도가 결정적인 기준이 됨을 알 수 있습니다.

(외)이도의 선천성 결여, 폐쇄, 협착으로 인한 양측 전음성 난청으로 의사소통의 장애가 있는 환아의 조기 청능재활이 중요하다고 하나 일반적으로 수술로 인한 반흔이 추후 외이성형술에 지장을 주기 때문에 소아에게는 이식형 보청기를 처방하지 않는다고 언급되어 있습니다.

골도 이식형 보청기는

1) 수술의 적응증이 아닌 경우나

2) 수술 후 예후가 나쁠 것으로 예상될 때

좋은 대안이 될 수 있다고 알려져 있습니다.

외이도성형술 후 일반적인 보청기 착용으로도 청력개선이 가능할 것이라는 평가가 있는데 수술적 치료 시도 없이 골도 보청기 이식술을 시행한 점 등을 고려하여 동 건에 시행한 골도 보청기 이식술은 적절한 진료로 보기 어려워 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 한다는 것이 건강보험심사평가원의 결정이 있었습니다.

이 결정이 시사하는 바는 청능재활시에 환자의 알권리와 의사의 설명의 의무가 바탕이 되어야 한다는 점입니다. 청능재활의 충분한 정보를 바탕으로 최선의 청능재활을 선택이 필요할 것으로 판단됩니다.

인공와우 수술을 시행하는 대형병원이 많이 생겼습니다. 그러나 보건복지부는 수술을 시행하는 의사의 자질은 엄격히 규정하면서도 수술 후의 재활을 담당하는 청능재활 전문가(청능사, 청각사 등)나 언어재활전문가(언어치료사, 언어재활사) 등에 대한 자질에 대해서는 규정하지 않았습니다.

이에 대해 질의를 해보니 관련 학회 및 전문가의 의견을 반영하여 결정하였다는 답변을 내 놓았습니다.

최종 답변을 작성한 건강보험심사평가원은 “재활인력(보조인력)에 대해서는 기준에 적합한 증빙 서류를 제출하여야 한다”고 하였으나 정작 재활인력(보조인력)에 대한 규정은 없어 결과적으로 간호사, 간호조무사, 임상병리사, 일반인(비의료인) 등 병원 측이 신고한 사람이면 ‘누구라도’ 된다는 해석이 가능합니다.

이비인후과 의사들이 인공와우에 대한 세미나를 하는 자리를 가보면 인공와우 수술 못지않게 청능훈련, 언어재활훈련이 중요하다고 강조합니다. 이러한 현실을 감안하여 보건복지부에 인공와우 수술에 대한 고시가 적절하게 개정이 되도록 힘써 주기를 바랍니다. 인공와우 수술을 계획하는 난청인 및 보호자분께서는 사전에 건강보험심사평가원 콜센터(1644-2000) 또는 자원관리부(02-3019-7241)로 해당 병원의 인력에 대해 문의를 하시기를 권장 합니다.

아래는 보건복지부 및 건강보험심사평가원의 답변입니다.

양측성 삼출성중이염 수술은 일반적으로 3개월 경과 관찰 후 시행한 청력검사 결과로 판단합니다. 좋은 귀의 청력이 40dB 이상인 경우에 수술을 권유합니다. 그러나 난청의 정도가 20dB 이상 40dB 미만인 경우에는 보호자 선호도, 이환기간, 아동 발달과 교육에 미치는 영향을 고려하여 수술 여부를 결정합니다. 중이삼출액이 존재하지만 20dB 미만인 경우에는 3개월간 정기적인 경과 관찰을 재시행합니다.

수술 전 중이삼출액의 소실이 생길 가능성이 있으므로, 고위험군 삼출성중이염을 제외하고는 경과 관찰기간을 가져 수술에 따른 위험성과 비용을 줄입니다.

유소아 난청의 경우 언어발달과 밀접한 관계를 가지고 있으므로 수술이나 보청기를 통한 청능재활은 중요합니다. 수술 전 경과 관찰 기간 동안 월령에 맞게 행동관찰청력검사, 시각강화청력검사, 유희청력검사를 통해서 추적관찰이 필요합니다. 수술의 필요성을 따지는 청력검사 중 순음평가 결과는 계산법마다 차이가 있으므로 계산법에 대한 명시가 필요합니다. 또한 유소아의 특성상 주관적 순음평가가 어려워 객관적 검사를 시행하는데, 의료기관 및 검사 시기 별로 검사 결과 차이가 있습니다. 그러므로 수술 전 최소 2회 이상 실시하여 검사 오류를 최소화하는 것이 중요하지 않을까 생각됩니다.

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20개월 유아의 고막운동성계측(임피던스)검사 결과 As 의미 : 삼출성중이염, 이소골연쇄경화?

인공와우 제조사별 수술 연령 및 순음청력검사 결과에 따른 인공와우 수술 기준을 고찰하였습니다.

이를 검토한 결과 다음과 같이 입법한 보건복지부에 6가지 질문을 해보았습니다.

■ 보건복지부 질의서

1) 미국은 인공와우 제조사별 수술 적용 기준이 다르다.

반면, 한국은 획일적이다. 한국의 규정 제정 기준은?

2) 보건복지부 적용 기준과 가장 유사한 코클리어사 경우 2세 미만 유아 경우 90dB초과(=90dB 미포함)를 인공와우 수술기준이다. 반면, 보건복지부 90dB이상(=90dB 포함)으로 정하였다.

이렇게 수술 대상자를 포괄적으로 정한 이유는?

3) 2세 미만 아동의 경우 주관적 순음평가가 어렵다. 이때 객관적 검사로 시행하는데, 의료기간 및 검사시기 별로검사 결과 차이가 크다.

인공와우 수술 시행전 전 특수검사도 최소 2회 이상으로 정하여야 검사 오류를 최소화 하지 않을까 (※보건복지부 고시 : 청각장애등록시 청력검사 3회 요구)

4) 2세 미만의 특수청각검사(ABR등)의 평균dB 산정기준은?

(※보건복지부 고시 : PTA에서는 6분법으로 산정함.)

5) 70dB 성인 고도난청인의 경우 보건복지부 기준에는 인공와우 대상자가 되지만, 메델, 에이비사 기준인 90dB 이상(초과)에 해당되지 않는다. 국내 대학병원에서는 성인 고도 난청인에게는 메델과 에이비사 인공와우 적용을 배제하고 있는가?

6) 국내 인공와우 수술의 경우 난청 정도 별 적용된 제품(제조사)을 열람 할 수 있는가?

요약문 (summary)

적극 조기치료가 필요한 난청이 동반 가능한 ‘고위험군 삼출성중이염’ 개념과 7가지 동반 질환을 살펴봅니다.

또 이 때 적용되는 2가지 청능재활 방법에 대해서 알아봅니다.

키워드 (keywords)

삼출성중이염
적극 조기치료고위험군 (high risk group)

언어및발달장애

청능재활

Q1. 삼출성중이염 적극 조기치료, 언제, 왜?

1) 언제? 난청 동반될 때 (→고위험군 삼출성중이염)

2) 왜? 언어 및 지능 발달장애 예방

Q2. 고위험군 삼출성중이염, 7가지 판단기준? (동반 질환)

1) 감각신경성 난청

2) 교정불가한 시각저하

3) 구개열

4) 다운증후군 or 두개안면기형

5) 자폐증 및 전반적 발달장애

6) 언어발달장애

7) 인지기능저하

Q3. 고위험군 삼출성중이염, 2가지 청능재활법?

1) 중이 환기관삽입술

2) 보청기 적합

→ 언어치료 병행 (언어발달장애 의심시)

※참고도서

유소아중이염 진료지침 2010

대한이과학회 정도관리위원회 유소아중이염 진료지침팀 주관 제작 (발간 2010년)