김형재의 청능재활 블로그 : 스타키보청기 분당-용인 난청센터

한의학에서 귓바퀴는 인체의 각 기관이 모여 있는 것으로 알려져 있고 각 부위마다 해당되는 오장육부가 있어 질병에 따라 침을 놓을 위치가 각기 다릅니다.

청각학에서는 귓바퀴는 (말)소리를 듣는 최초의 기관이면서 소리를 집음하는 아주 중요한 기능을 합니다.

보청기 또는 인공와우(cochlea implant)용 이어몰드를 제작하거나, 음악가용, 소음차단용, 수면용 및 수영용귀마개를 제작하다보면 형태가 아주 중요합니다. 이때 형태는 귓바퀴의 착용 위치에 따라 결정됩니다. 이러한 착용 위치를 결정하기 위해서는 귓바퀴의 상세 구조 이해가 필요합니다. 실제로 고막형 보청기를 촬영한 귓바퀴 사진을 통해 각 부의 주요 명칭을 알아보았습니다. 상세 내용은 사진을 참조 바랍니다.

이(갑)개정, 이(갑)개장, 삼각와는 보청기, 이어몰드, 귀마개 등의 크기를 결정하는 주요 포인트가 되겠습니다.

이어몰드의 형태는 장착 위치 및 형태에 따라 크게 5가지로 구분이 됩니다.

외이도(canal) 입구에만 장착이 되는 형태의 이어몰드부터 귀바퀴(=이개) 안쪽 즉, 이개정(cavum conchae)과 이개강(cymba conchae) 전체를 채우는 모양에 이르기까지 다양합니다.

카날형, 카날락형, 하프쉘형, 쉘형, 스케레톤형과 같이 명명됩니다.

1) 카날형 이어몰드

외이도 입구에 착용되며, 고막형 보청기 정도의 소형 크기입니다.

2) 카날락형 이어몰드

카날형과 비슷하며, 외이도의 움직임에 따라 빠지는 것을 막기 위한 옵션이 추가됩니다.

3) 하프쉘형 이어몰드

외이도 입구와 이개정(cavum conchae) 일부에 착용되며, 귀속형보청기 정도의 크기입니다.

4) 쉘형 이어몰드
외이도 입구 일부와 이개정(cavum conchae) 및 이개강(cymba conchae)을 채우는 형태입니다.

5) 스케레톤형 이어몰드

쉘형과 유사하나, 이개정(cavum conchae) 일부가 비어있어 착용감을 개선시킨 형태입니다.

Central Institute for the Deaf(CID)는 데프 아동(deaf, 농아)이 소리를 듣고, 말하고, 글을 읽을수 있도록 1914년 설립된 교육기관입니다. 1955년 Hirsh 등에 의해 CID 일상생활 문장이 개발되었고 그 이후 유효성 검사 등을 통해 수정되면서 데프 아동 교육에 사용되어 왔습니다. Hearing in Noise Test(HINT)는 간단한 회화체 문장을 이용하여 소음이 없는 경우와 있는 경우에서 각각 언어 인지도를 평가하는 검사입니다.

각각의 평가 도구는 국내 현실에 맞게 개발되어 KCID와 KHINT로 재탄생하였는데, 그 내용과 의의를 아래 표로 정리하였습니다.

“한국 CI 의료보험 대상 : KCID 50% 이하”

“미국 CI 대상 : 최적보청기 착용 HINT50%(@무소음)이하”

귀속형 또는 맞춤형 보청기 제작시 귀본을 채취하게 됩니다.

채취한 귓본을 통해서 외이도 내부의 형상을 파악할 수 있습니다. 외이도가 고막쪽으로 갈수록 급격히 좁아지거나 외이도의 움직임이 큰 경우 보청기가 빠져 나올 수 있습니다.

외이도의 움직임은 음식물을 씹거나 말을 하는 경우에 심한 경우가 많습니다. 이는 아래 턱(하악)과 위 턱(상악)의 움직임에 따라 외이도 입구 내벽이 심하게 움직이는 경우입니다. 보청기의 빠짐은 귀 안에 귀지가 많거나 적은 경우에 더욱 빈번합니다.

이러한 경우 보청기 전문점에서는 보청기 외부인 면판(face plate)에 카날락(canal lock)을 부착해드립니다. 카날락은 투명 비금속 재질이라 눈에 질 띄지 않으면서도 착용감이 편하고 보청기를 안정적으로 잡아주는 기능을 합니다.

보청기가 빠지거나 보청기 착용 후 일정 시간 경과 후 피드백('삐~‘음)이 심한 경우 전문청능사와 상담을 하시면 카날락(canal lock) 부착으로 쉽게 해결이 가능합니다.

1. ABR (Auditory Brainstem Response) : 청성뇌간반응

2. ASSR (Auditory Steady-state response) : 청성지속반응

3. PTA (Pure tone audiogram) : 순음청력도

4. BOA (Behavioral Observation Audiometry) : 행동관찰 청력검사

5. K-CID (Korea-Central Institute for Deaf) : 문장언어평가

6. SDS (speech discrimination score) : 어음명료도

7. CAP (Categories of Auditory Performance) : 청각수행능력의 범주화

8. It-MAIS (Infant & Toddler- Meaningful Auditory integration Scale) : 영유아-청각통합능력검사

‘감각 신경성 난청 등 상병으로 검사결과가 서로 상이한 경우에 실시한 인공와우이식 인정여부’제하의 진료심사 결과를 세밀히 검토해보면 인공와우 이식수술에 대한 보험급여 지급는 PTA, ABR, ASSR 검사 항목의 검토를 통해 수술 전 검사의 신뢰도가 결정적인 기준이 됨을 알 수 있습니다.

(외)이도의 선천성 결여, 폐쇄, 협착으로 인한 양측 전음성 난청으로 의사소통의 장애가 있는 환아의 조기 청능재활이 중요하다고 하나 일반적으로 수술로 인한 반흔이 추후 외이성형술에 지장을 주기 때문에 소아에게는 이식형 보청기를 처방하지 않는다고 언급되어 있습니다.

골도 이식형 보청기는

1) 수술의 적응증이 아닌 경우나

2) 수술 후 예후가 나쁠 것으로 예상될 때

좋은 대안이 될 수 있다고 알려져 있습니다.

외이도성형술 후 일반적인 보청기 착용으로도 청력개선이 가능할 것이라는 평가가 있는데 수술적 치료 시도 없이 골도 보청기 이식술을 시행한 점 등을 고려하여 동 건에 시행한 골도 보청기 이식술은 적절한 진료로 보기 어려워 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 한다는 것이 건강보험심사평가원의 결정이 있었습니다.

이 결정이 시사하는 바는 청능재활시에 환자의 알권리와 의사의 설명의 의무가 바탕이 되어야 한다는 점입니다. 청능재활의 충분한 정보를 바탕으로 최선의 청능재활을 선택이 필요할 것으로 판단됩니다.

인공와우 수술을 시행하는 대형병원이 많이 생겼습니다. 그러나 보건복지부는 수술을 시행하는 의사의 자질은 엄격히 규정하면서도 수술 후의 재활을 담당하는 청능재활 전문가(청능사, 청각사 등)나 언어재활전문가(언어치료사, 언어재활사) 등에 대한 자질에 대해서는 규정하지 않았습니다.

이에 대해 질의를 해보니 관련 학회 및 전문가의 의견을 반영하여 결정하였다는 답변을 내 놓았습니다.

최종 답변을 작성한 건강보험심사평가원은 “재활인력(보조인력)에 대해서는 기준에 적합한 증빙 서류를 제출하여야 한다”고 하였으나 정작 재활인력(보조인력)에 대한 규정은 없어 결과적으로 간호사, 간호조무사, 임상병리사, 일반인(비의료인) 등 병원 측이 신고한 사람이면 ‘누구라도’ 된다는 해석이 가능합니다.

이비인후과 의사들이 인공와우에 대한 세미나를 하는 자리를 가보면 인공와우 수술 못지않게 청능훈련, 언어재활훈련이 중요하다고 강조합니다. 이러한 현실을 감안하여 보건복지부에 인공와우 수술에 대한 고시가 적절하게 개정이 되도록 힘써 주기를 바랍니다. 인공와우 수술을 계획하는 난청인 및 보호자분께서는 사전에 건강보험심사평가원 콜센터(1644-2000) 또는 자원관리부(02-3019-7241)로 해당 병원의 인력에 대해 문의를 하시기를 권장 합니다.

아래는 보건복지부 및 건강보험심사평가원의 답변입니다.

디지털보청기와 음성증폭기는 식품의약품안전청에서 인정하는 3가지 공통점을 가지고 있습니다. ‘귀’에 착용하고, 소리를 증폭하여, 감지하는 능력을 향상하는 점입니다. 그러나 디지털보청기와 음성증폭기의 여러 가지 차이점 중 대표적인 차이점에는 소리 증폭 방식에 차이가 있습니다.

디지털보청기 소리 증폭 방식은 난청인의 주파수별 청력 손실을 고려한 증폭 방식을 사용합니다.

노인성 난청의 경우 일반적으로 저주파수보다 고주파수에서 청력 손실이 심한 편입니다. 고주파수 청력 손실은 한국어 자음의 감지를 저하시켜 어음변별에 악영향을 미칩니다. (예를 들면, 고주파수 자음을 포함하는 단어인 사과를 다과로 감지할 수도 있습니다.) 이 경우에는 청력 손실이 심한 고주파수 영역의 증폭을 통해 자음의 변별을 개선시켜주는 것이 좋습니다.

디지털보청기는 주파수별 청력 손실에 적합한 소리 증폭으로 사용자의 자음과 모음의 변별을 맞춤 개선합니다. 난청인의 잔존청력을 감안하여 적절한 소리를 청취하기 위해서는 식약청이 허가한 디지털보청기를 선택하는 것이 좋습니다. 적절한 보장구의 선택이야 말로 청능재활의 첫걸음이라고 할 수 있습니다.

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양측성 삼출성중이염 수술은 일반적으로 3개월 경과 관찰 후 시행한 청력검사 결과로 판단합니다. 좋은 귀의 청력이 40dB 이상인 경우에 수술을 권유합니다. 그러나 난청의 정도가 20dB 이상 40dB 미만인 경우에는 보호자 선호도, 이환기간, 아동 발달과 교육에 미치는 영향을 고려하여 수술 여부를 결정합니다. 중이삼출액이 존재하지만 20dB 미만인 경우에는 3개월간 정기적인 경과 관찰을 재시행합니다.

수술 전 중이삼출액의 소실이 생길 가능성이 있으므로, 고위험군 삼출성중이염을 제외하고는 경과 관찰기간을 가져 수술에 따른 위험성과 비용을 줄입니다.

유소아 난청의 경우 언어발달과 밀접한 관계를 가지고 있으므로 수술이나 보청기를 통한 청능재활은 중요합니다. 수술 전 경과 관찰 기간 동안 월령에 맞게 행동관찰청력검사, 시각강화청력검사, 유희청력검사를 통해서 추적관찰이 필요합니다. 수술의 필요성을 따지는 청력검사 중 순음평가 결과는 계산법마다 차이가 있으므로 계산법에 대한 명시가 필요합니다. 또한 유소아의 특성상 주관적 순음평가가 어려워 객관적 검사를 시행하는데, 의료기관 및 검사 시기 별로 검사 결과 차이가 있습니다. 그러므로 수술 전 최소 2회 이상 실시하여 검사 오류를 최소화하는 것이 중요하지 않을까 생각됩니다.

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장애인복지법에 의하면 청력을 잃은 사람과 평형기능장애가 있는 사람 등 2가지 유형을 청각장애인으로 분류됩니다. 오늘은 청력과 관련된 청각장애를 말씀드리겠습니다.

난청이 있다고 해서 누구나 법정 청각장애인에 해당되는 것은 아닙니다. 2013년 11월 27일 개정되어 시행되고 있는 보건복지부 고시 제2013-174호의 기준에 따라 3회의 청력검사를 받고 장애등급기준에 부합되어야 합니다.

청력의 장애정도평가는 4급을 제외하고는 평균 기도순음역치를 기준으로 합니다. 이 때 동일한 청력검사 결과를 가지고도 계산법에 따라 평균청력(청각장애등급)의 정도가 달라질 수 있습니다.

난청의 정도를 평가하기 위한 계산법에는 3분법, 4분법, 6분법 등이 있습니다.

실제 청력 검사 결과의 예로 각 계산법 따라 평균청력(청각장애등급)의 차이를 알아보도록 하겠습니다.

이상에 열거한 계산법은 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz 등 4가지만 다룹니다. 예를 들면 500Hz 0dB, 1000Hz 55dB, 2000Hz 65dB, 4000Hz 100dB를 청력상태로 각각의 방법으로 평균청력(청각장애등급)을 비교해 보겠습니다.

3분법 (미국 AAOO-59)으로는 (500Hz+1000Hz+2000Hz)/3 =(0+55+65)/3=40dB로 계산됩니다. 과거 국내 기준으로 사용되었던 4분법으로는 (500Hz+2×1000Hz+2000Hz)/4 =(0+2×55+65)/4=43dB로 계산 됩니다. 끝으로 현행 법률로 정해진 6분법으로는 500Hz+2×1000Hz+2×2000Hz+4000Hz)/6

(0+2×55+2×65+100)/6=56dB로 계산되어 각각 40, 43, 56데시벨(dB)과 같이 큰 차이를 보입니다. 이는 계산법에 따라 최대 16dB 청력의 차이가 있었습니다. 3분법 계산의 경우 난청의 정도가 경도한 수준이었으나 6분법으로 계산해본 결과 중도난청임을 확인해볼 수 있었습니다. 각 국가, 기관 별로 각각이 다른 방법의 계산법을 사용합니다. 그러나 동일한 청력 검사 결과에서 평균을 구하는 방법이 다를 경우 그 결과의 해석이 달라 질 수 있습니다. 그러므로 청력검사뿐만 아니라 결과의 계산 역시 중요합니다.

현재 국내 보건복지부, 근로복지공단, 국가보훈처는 모두 6분법에 의해서 계산하고 있습니다. 과거 개정 전 6분법에서는 6000Hz를 포함하였으나 현재는 포함하고 있지 않습니다. 그러나 노인성 난청자 등의 특성상 고주파수 청력이 저주파수보다 떨어지는 점, 고주파수가 자음의 변별력에 높은 영향을 미치는 점을 고려해 보았을 때, 6000Hz 이상의 고주파수의 난청 역시 간과하면 안 될 문제로 사료됩니다.