보청기의 처방은 각 환자의 난청 유형에 따라 보청기의 모델과 증폭 회로 및 증폭 정도를 결정하는 것으로 환자의 청력검사 등을 하는 처방전 검사, 보청기의 특성을 결정하는 보청기 처방 및 환자에게 보청기를 착용하기 전에 시행하는 보청기 성능 확인 등 크게 세 가지 과정으로 나눌 수 있다.
보청기 처방전 검사
먼저 환자의 정확한 청력검사가 선행 되야 하는데 기본적으로 순음청력검사와 언어청력검사 외에 MCL과 UCL의 검사가 필요하다. 이와 아울러 환자의 보청기 재활에 대한 동기와 경제적 수준 및 환자의 보청기 사용 환경 등에 대한 사전 파악이 필요하다.
보청기 처방
보청기의 특성을 결정하기 전에 보청기의 외형과 착용할 귀를 결정하여야 한다. 고도의 증폭이 필요한 경우, 유소아의 경우처럼 외이도가 성장하여 자주 ear mold를 교체 해야 하는 경우, 지속적으로 이루가 나오는 경우와 환자의 나이가 고령이어서 너무 작은 보청기의 취급이 어려운 경우 등을 제외하고 보청기의 외형은 보통 환자의 선호도에 따라 결정하게 된다. 보청기 착용 귀는 head shadow 효과의 제거, 소음환경에서 소리감별력 증가와 소리 방향 감지 및 binaural summation효과 등을 위하여 보통 양측 착용을 권하나 한쪽 귀에만 착용할 경우에는 몇 가지 원칙에 따라 착용 귀를 결정하는 것이 좋다. 즉, 양측 청력이 55 dB보다 좋은 경우에는 청력이 나쁜 쪽에 착용하고 양측 청력이 55 dB 보다 나쁜 경우에는 청력이 좋은 쪽에 착용하는 것이 재활효과에 좋다. 또한, 같은 조건이면 언어 감별력이 좋고 dynamic range가 넓은 쪽을 선택하는 것이 좋고 모든 조건이 같으면 환자의 선호도에 따른다.
보청기의 증폭 특성을 결정하는 원칙은 평상 대화 수준의 소리가 증폭되었을 때 환자의 dynamic range내에 있어야 하고 포화에 의한 왜곡현상이 없어야 하며 불쾌 역치를 넘지 않도록 해야 한다. 보청기 특성을 결정하는 방법에는 크게 comparative 방법과 prescriptive 방법의 두 가지가 있다.
1. Comparative 방법
1946년 Carhart가 처음 시작한 방법으로 몇 가지 특성의 보청기 모델을 환자가 직접 착용한 후 어음판별력이나 역치 등을 측정하여 가장 효과가 좋은 보청기는 선택하는 방법이다. 그 후에 개발된 Pressure Measuring Instrument (PMI), SPL Audiometer, Mater Hearing Instrument 또는 Hearing Instrument Simulator 등으로 불리는 기계를 이용하여 여러 가지 보청기의 증폭 특성을 simulation 하여 환자에게 들려줄 수 있게 되었다. 현재에는 programmable 보청기나 digital 보청기의 개발로 쉽게 증폭 특성을 바꾼 후 비교할 수 있게 되었다.
2. Prescriptive 방법
Predictive 방법이라고도 불리는 방법으로 환자의 청력정보를 가지고 증폭 목표를 공식에 따라 계산하고 이 목표에 가장 가까운 특성을 가진 보청기를 선택하는 방법이다. 증폭 목표를 구하는 공식은 여러 가지 방법이 있으나 원칙은 평상시 대화가 증폭될 때 환자의 dynamic range내에 있게 하고 불쾌역치를 넘지 않으며 저음의 증폭이 과도하게 되어 upward spread of masking 현상이 일어나지 않도록 하는 것이다. 또한 계산법에는 환자의 주파수별 역치를 이용하여 계산하는 방법과 MCL 이나 UCL을 이용하여 계산하는 방법이 있으나 흔히 환자의 주파수별 역치를 이용한 방법이 많이 쓰인다. 최근에는 보청기 통합 관리 프로그램인 Noah와 보청기 업체별 프로그램의 보급으로 환자의 청력 정보만 입력하면 증폭 목표가 자동으로 계산할 수 있게 되어 보청기 처방이 많이 간편해 졌다 (그림 1). 그러나, 아직도 환자에게 가장 만족스러운 보청기를 처방 하는 것은 많은 경험과 실행착오가 필요하다. 또한, 보청기 착용 후 적응기간이 필요하기 때문에 가능하면 증폭 목표까지 한번에 보청기 특성을 맞추지 말고 환자를 정기적으로 상담과 추적 검사하여 서서히 증폭 목표까지 올릴 때 보다 성공적인 보청기 재활을 기대할 수 있다.
그림 1. 보청기 관리 프로그램
Linear type 보청기의 특성 계산법
i. Berger (1978)
|
주파수 (Hz) |
청력 역치 |
공식 |
보정 |
증폭 목표 |
|
250 |
|
/2 |
0 |
|
|
500 |
|
/1.6 |
0 |
|
|
1000 |
|
/1.5 |
0 |
|
|
2000 |
|
/1.7 |
+2 (BTE) |
|
|
3000 |
|
/2 |
+3 (BTE) |
|
|
4000 |
|
/2 |
0 |
|
Subtract 3 dB for a binaural fitting.
Add 1/5 of air-bone gap for a conductive component
i. POGO (1983)
Prescription of Gain/Output
|
주파수 (Hz) |
청력 역치 |
공식 |
보정 |
증폭 목표 |
|
250 |
|
/2 |
-10 |
|
|
500 |
|
/2 |
-3 |
|
|
1000 |
|
/2 |
0 |
|
|
2000 |
|
/2 |
0 |
|
|
3000 |
|
/2 |
0 |
|
|
4000 |
|
/2 |
0 |
|
iii. 1/3, 1/2, 2/3 Gain (1986)
|
주파수 (Hz) |
청력 역치 |
공식 |
보정 |
증폭 목표 |
|
경도난청 |
중등도난청 |
고도난청 |
|
250 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
-5 |
|
|
500 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
-3 |
|
|
1000 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
0 |
|
|
2000 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
0 |
|
|
3000 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
0 |
|
|
4000 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
0 |
|
|
6000 |
|
/3 |
/2 |
/1.5 |
-5 |
|
iv. N.A.L. Revised (1986)
National Acoustics Laboratory of Australia
|
주파수 (Hz) |
청력 역치 |
공식 |
보정 |
증폭 목표 |
|
250 |
|
X + (0.31 x역치) |
-17 |
|
|
500 |
|
X + (0.31 x역치) |
-8 |
|
|
750 |
|
X + (0.31 x역치) |
-3 |
|
|
1000 |
|
X + (0.31 x역치) |
+1 |
|
|
1500 |
|
X + (0.31 x역치) |
+1 |
|
|
2000 |
|
X + (0.31 x역치) |
-1 |
|
|
3000 |
|
X + (0.31 x역치) |
-2 |
|
|
4000 |
|
X + (0.31 x역치) |
-2 |
|
|
6000 |
|
X + (0.31 x역치) |
-2 |
|
X = 0.05 x (500 Hz의 역치 + 1000 Hz의 역치 + 2000 Hz의 역치)
Non-Linear type 보청기의 특성 계산법
i. IHAFF (1994)
Independent Hearing Aid Fitting Forum
청력 역치 외에 그림 2와 같은 Loudnes Contour 정보를 추가하여 환자의 Loudness 양상에 적합한 증폭 특성을 프로그램적으로 찾는 방법
그림 2. 500 Hz와 2000 Hz에서 Loudness Contour를 검사한 결과
ii. Fig. 6 (1995)
Wide Dynamic Range Compression (WDRC) 보청기의 특성 선택 프로그램. 세 가지 다른 소리 입력에 따른 각각의 증폭 목표값을 설정한다.
|
입력 소리 |
청력 역치 |
공식 |
증폭 목표 |
|
40 dB SPL |
0 ~ 20 dB HL |
0 |
|
|
20 ~ 60 dB HL |
-20 |
|
|
60 dB HL ~ |
역치–20–0.5 x (역치– 60) |
|
|
65 dB SPL |
0 ~ 20 dB HL |
0 |
|
|
20 ~ 60 dB HL |
0.6 x (역치 – 20) |
|
|
60 dB HL ~ |
(0.8 x 역치) – 23 |
|
|
90 dB SPL |
0 ~ 40 dB HL |
0 |
|
|
40 dB HL ~ |
0.1 x (역치 – 40)1.4 |
|
보청기 성능 확인
환자에게 보청기를 착용하기 전 보청기가 실제로 처방 된 증폭 특성을 갖고 있는지 확인하는 과정으로 객관적인 방법과 주관적인 방법이 있다.
1. 주관적인 확인법
i. Ling 5 Sound Test
직접 Stethoscope으로 보청기의 증폭음을 들어본다. 모든 음소의 주파수 범위를 대표하는 다섯 가지 음 (/u/, /a/, /i/, /sh/, /s/)을 이용하여 보청기의 증폭 양상을 들어본다.
ii. Functinal Gain
보청기를 환자에게 착용시키고 증폭 전후의 청력역치를 구하여 비교해 본다.
iii. Aided Speech Audiomery
보청기를 착용한 상태에서 Speech Recognition Threshold나 Discrimination score를 측정하여 착용전의 상태와 비교해 본다.
iv. Self Report Procedure
보청기를 착용하고 일정 기간이 경과한 후 설문지로 보청기의 재활효과를 평가한다.
설문지 예: Hearing Aid Performance Inventory (HAPI)
Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) 등
2. 객관적인 확인법
i. ANSI Test
ANSI standards에 따라 Hearing Instrument Analyzer System으로 보청기의 증폭 특성을 검사해 본다.
ANSI Standards
보청기는 회사별로 또한 모델별로 외형이나 내부회로가 다르기 때문에 그 성능이나 특성이 다르다. 이러한 다양성 때문에 서로의 비교를 위하여 성능표시의 기준과 반복적으로 똑 같은 조건에서 행해지는 표준적인 성능 시험이 필요하게 되었다.
American National Standards Institute (ANSI)는 보청기에 대한 기준을 마련하여 현재 보청기 회사는 제품의 성능을 이 기준에 맞추어 표시하도록 되어있다. ANSI standards, S3.22 – 1987 (1996)로 각 모델의 성능 비교가 가능하며 실제로 환자에게 공급된 보청기가 회사가 제공한 성능을 가지고 있는지를 확인할 수 있게 되었다. 이러한 보청기의 검사는 그림 3과 같은Hearing Instrument Analyzer System (Frye Electronics, Inc.)을 이용하게 되는데 보청기의 성능이 ANSI 기준에 따라 검사되어 출력된다.
그림 3. Hearing Instrument Analyzer System
Couplers
Hearing Instrument Analyzer System (보청기 분석기)의 원리는 보청기가 증폭한 소리를 microphone으로 수집하여 분석하는 것으로 보청기의 receiver와 보청기 분석기의 microphone을 직접 연결하지 않고 사람 외이도를 가상한 coupler를 이용하여 연결한다. Coupler는 그림 4와 같이 보청기가 외이도를 채우고 남은 부피를 고려하여 만들어 졌으며 BTE용의 2cc coupler와 CIC용의 1cc coupler가 있다.
그림 4. Coupler의 원리 및 2 cc Coupler의 단면도
ANSI Tests
그림 5. ANSI S3.22-1987로 시행한 Linear type 보청기의 검사결과지 (좌측) 와 S3.22-1996으로 시행한 AGC type 보청기의 결과지 (우측)
보청기 분석기로 보청기의 성능을 검사하면 그림 5와 같은 출력을 얻게 된다. ANSI S3.22-1987로 시행한 Linear type 보청기의 검사결과와 S3.22-1996으로 시행한 AGC type 보청기의 검사결과를 중심으로 각 항목의 의미를 살펴보면 다음과 같다.
SSPL90 CURVE
Saturated sound pressure level for 90 dB curve의 약자로 volume control을 최대로 하고 90 dB의 소리를 입력하였을 때 증폭되어 나오는 소리를 주파수별로 분석한 그래프. ANSI 3.22-1996에서는 Output sound pressure level for 90 (OSPL90) curve로 용어가 바뀜.
60 dB RESP CURVE
Frequency response curve의 약자로 volume control을 *Reference test position으로 조정하고 60 dB의 소리를 입력할 때 증폭되어 나오는 소리를 주파수별로 분석한 그래프.
*Reference test position (RTP)
linear type 보청기에서 volume control을 최대로 하면 큰 소리는 포화 되어 왜곡되기 때문에 실제로는 volume control을 약간 줄이고 사용하게 된다. 이때의 volume 위치를 가상한 것이 RTP로, 60 dB의 소리를 입력할 때 고주파수 평균값이 HF AVG SSPL90보다 17 dB 정도 작게 되는 volume control setting. Frequency response curve, harmonic distortion, equivalent input noise level과 battery current를 측정할 때는 volume control을 이 위치에 놓고 검사한다. automatic gain control (AGC) 보청기의 경우에는 RTP가 필요 없고 모든 검사를 최대 출력상태에서 시행한다.
MAX SSPL90 (OSPL90)
SSPL90 (OSPL90) curve 에서 최고점의 소리크기와 주파수를 표시. 보청기의 최대 출력을 의미. 보청기 Matrix의 첫번째 숫자.
HF AVG SSPL90 (OSPL90)
High frequency average SSPL90 (OSPL90)의 약자. SSPL90 (OSPL90) curve의 1000 Hz, 1600 Hz, 2500 Hz에서 구한 평균값.
HF AVG FULL ON GAIN AT 60 dB IN
High frequency average full on gain at 60 dB input의 약자. volume control을 최대로 하고 60 dB의 소리를 입력하였을 때 증폭되어 나오는 소리의 고주파수 평균값에서 60 dB을 제한 값. 보청기 Matrix의 두번째 숫자. 세번째 숫자는 OSPL90 curve에서 500 Hz 와 첫번째 최고점 사이의 증폭된 소리의 강도 차이.
RESPONSE CURVE GAIN
60 dB RESP CURVE의 고주파수 평균에서 60 dB을 제한 값.
REFERENCE TEST GAINHF AVG SSPL90 (OSPL90)에서 77 dB을 제한 값.
RESP LIMIT
Frequency response curve의 고주파수 평균값보다 20 dB 적은 값에 수평으로 선을 그을 때 frequency response curve가 포함되는 주파수 범위. F1 ~ F2.
THD
Total harmonic distortion의 약자로 volume control을 RTP로 놓고 70 dB의 500과 800 Hz 소리와 65 dB의 1600 Hz 소리를 입력할 때 왜곡되는 정도를 측정.
EQ INP NOISE
Equivalent input noise level의 약자. Volume control을 RTP위치에 놓고 60 dB 의 소리 입력이 있을 때와 없을 때의 고주파수 평균값의 차이. 보청기 회로 자체에서 생성되는 소음의 정도.
BAT
RTP 상태에서 1000 Hz 65 dB의 소리를 입력할 때 회로의 전류량
AGC 보청기의 경우 linear type 보청기와 유사한 결과지가 출력되지만 몇 가지 다른 점은 다음과 같다. Volume control은 항상 최대로 하고 검사하며 Frequency response curve는 60 dB대신 50 dB의 소리를 입력한다.
2 KHz I/O CURVE
2000 Hz의 순음을 50에서 90 dB까지 10 dB씩 증가시켜 입력할 때 증폭된 소리를 나타낸 그래프.
Attack time
2000 Hz의 입력순음을 55에서 80 dB로 갑자기 변화시킬 때 AGC가 작동될 때까지의 시간.
Release time
2000 Hz의 입력순음을 80에서 55 dB로 갑자기 변화시킬 때 AGC의 작동이 멈출 때까지의 시간.
ii. Real Ear Measurement (그림 6)
보청기를 환자의 귀에 착용하고 computerized probe microphone을 이용하여 측정하게 된다. 환자 머리의 baffle 효과와 외이의 공명효과가 포함된 보청기의 증폭 특성이 측정된다. Real ear aided response (REAR) 와 Real ear unaided response (REUR) 와 차이가 Real ear insertion response (REIR) 이며 REIR 이 증폭 목표와 유사한지 확인해야 한다.
그림 6. Illustrations of real ear measurement
앞에서 언급한 것처럼 보청기 관리 프로그램의 개발과 보급으로 증폭 목표를 결정하는 것이 쉬워졌지만 성공적인 보청기 재활을 위해서는 많은 경험과 시행 착오가 필요하다. 마지막으로 강조하고 싶은 것은 보청기는 안경과 달리 적응기간이 수주에서 수개월 필요하며 가능하면 처음부터 무리하게 증폭 목표까지 맞추지 말고 정기적인 상담과 검사를 통하여 서서히 증폭도를 올릴 때 보다 성공적인 보청기 재활이 이뤄질 것으로 생각한다.
인공와우아동을위한교사용지침서개발연구.pdf
invalid-file
